La Commissione d’inchiesta ha stabilito che la causa probabile dell’incidente è dovuta al disorientamento e alla completa perdita di consapevolezza della situazione da parte dell’equipaggio.
12 marzo 2018. Il volo 211 della Bangla Airlines, un DHC-8-402 (S2-AGU), decolla dall’aeroporto di Dhaka, Bangladesh alle 06:51 UTC per un volo di linea diretto all’aeroporto di Tribhuvan, in Nepal.
A bordo 71 persone (67+4).
Già da prima della partenza però, mentre è in contatto radio con Dhaka Ground Control e il dipartimento Operazioni della compagnia aerea, il capitano (anni 52) mostra segni di agitazione e elevati livelli di stress.
Dopo il decollo mentre l’aereo era in fase di salita, il capitano ascoltò una comunicazione tra l’ufficio Operazioni e un altro aereo della compagnia circa un problema di carburante, ma il capitano senza verificare se il messaggio era destinato a lui o meno, si impegnò in una inutile conversazione con lo staff delle operazioni .
Nuovamente il tono e il linguaggio indicavano che egli era emotivamente disturbato.
L’aereo effettua il suo primo contatto con Kathmandu Control alle 07:52 UTC. Alle 08:07 il primo ufficiale, di sesso femminile anni 25, contattò Kathmandu richiedendo l’autorizzazione alla discesa. Kathmandu Control autorizza il volo a scendere a FL160. Alle 08:10 il volo passa sotto la frequenza di Kathmandu Approach.
Un minuto dopo il controllore istruisce l’aereo a scendere a 13500 piedi e ad effettuare un holding pattern sul punto GURAS. L’equipaggio inserisce HOLD nel sistema di gestione del volo.
Alle 08:16, il volo sceso a 11500 piedi viene autorizzato a un avvicinamento VOR alla pista 02 mantenendo la velocità minima.
In questo momento il CVR indica che entrambi i membri dell’equipaggio erano impegnati in una conversazione superflua del tutto non pertinente ai compiti previsti nella fase di avvicinamento che stavano effettuando.
Giunti sul punto GURAS l’aereo entrava nel circuito d’attesa ma con modalità differenti da quelle previste dalle procedure, inoltre una volta lasciato il circuito l’aereo deviava dal percorso di avvicinamento standard.
Alle 08:27, la Torre di Kathmandu (TWR) avvisa l’equipaggio che l’autorizzazione di atterraggio era stata data per la pista 02 ma che l’aereo stava procedendo verso la pista 20.
Alle 08:29 a fronte di una situazione alquanto difficile da decifrare il controllore alla torre chiese all’equipaggio la loro
intenzione. Il capitano risponde che sarebbero atterrati sulla pista 02.
Il controllore avvisava quindi di procedere sottovento per la pista 02 e di segnalare quando avevano in vista un altro aereo della Buddha Air che era già in finale per la pista 02.
Ma a questo punto l’aeromobile invece di proseguire l’avvicinamento per la pista 02, puntava verso nord-ovest
in direzione della pista 20.
Il controllore ordina all’aereo di lasciare libera la pista 20 in quanto dal lato opposto l’aereo della Buddha Air stava in quel momento atterrando sulla pista 02.
Dopo l’atterraggio del velivolo Buddha Air, il Tower Controller, alle 08:32 dava la possibilità al volo 211 di atterrare sulla pista 20 o sulla 02.
Procedendo con un avvicinamento alquanto incerto, il capitano riferiva di avere la pista 20 in vista e chiedeva alla torre di atterrare.
Il Tower Controller autorizzava l’atterraggio ma l’aereo non risultava affatto allineato con la pista. Alle 08:33:27 , il controllore osserva che l’aereo effettuava manovre in prossimità del terreno e risultava comunque non allineato con la pista.
L’aereo sorvola molto basso il campo puntando in uno dei suoi giri direttamente verso la torre di controllo, e i controllori della torre di riflesso si abbassarono nel timore che l’aereo potesse colpire l’edificio della torre.
Dopo aver mancato la torre di controllo l’aereo si sfracella al suolo con un angolo di pendenza di circa 15 gradi.
Tutti e quattro i membri dell’equipaggio (2 di cabina e 2 di cockpit) e 45 dei 67 passeggeri a bordo dell’aereo rimangono uccisi nell’incidente. Altri due passeggeri spirano più tardi in ospedale. Dopo 6 secondi dall’“atterraggio” il Dash 8 era stato distrutto dalle fiamme.
L’indagine condotta ha messo in luce che il capitano aveva una storia di depressione mentre prestava servizio nel Bangladesh Air Force nel 1993, ed era stato rimosso dal servizio attivo dopo la valutazione da parte di uno psichiatra.
È stato però successivamente rivisitato da altri psichiatri nel gennaio 2002 e dichiarato idoneo al volo.
Gli esami fatti nei successivi controlli medici annuali non erano focalizzati sulla sua precedente condizione medica di depressione, molto probabilmente perché ciò non era stato dichiarato nella autodichiarazione per le visite mediche
annuali.
Dall’esame del CVR si è potuto appurare che durante il volo il capitano è risultato irritabile, teso, lunatico e aggressivo.
Ha anche fumato durante il volo, contrariamente ai regolamenti della compagnia.
Usava un linguaggio volgare e parole offensive in conversazione con il primo ufficiale di sesso femminile.
Era impegnato in una conversazione inutile durante l’avvicinamento, in un momento in cui avrebbero dovuto essere in vigore le regole sterili nella cabina di pilotaggio.
Il capitano sembrava molto insicuro sul suo futuro in quanto aveva presentato le dimissioni dalla compagnia, anche se solo verbalmente. Ha affermato di non avere un lavoro e non sapeva cosa avrebbe fatto per vivere.
Le cause probabili:
La Commissione d’inchiesta ha stabilito che la causa probabile dell’incidente è dovuta al disorientamento e alla completa perdita di consapevolezza della situazione da parte dell’equipaggio.
A causa di ciò le manovre hanno portato ad un allineamento sbagliato.
L’atterraggio vero e proprio è stato completato in una condizione di “pura disperazione”.
Non è stato fatto alcun tentativo di effettuare una riattaccata, quando ciò sarebbe stato possibile fino all’ultimo istante prima dello schianto a terra.
Fattori contribuenti:
a) Tempi impropri del briefing pre-volo;
b) Il Pilota in comando, sembrava essere sotto stress a causa del comportamento di una particolare collega femminile della compagnia nonché per la mancanza di sonno nella notte precedente il volo;
c) Relazioni critiche tra membri equipaggio;
d) L’equipaggio di condotta non aveva condotto training al simulatore per l’approccio visivo sulla pista 20.
e) Uno scadente CRM (Cockpit Resource Management) tra l’equipaggio.
Antonio Bordoni
fonte: air-accidents.com